焦海斌医生的科普号

1、急性单关节炎：急性单关节炎指非常迅速（几秒或几分钟）发作的，或急性发作的（几小时至一周内）单个关节疼痛、肿胀和（或）功能障碍，常见的疾病有以下数种。（1）创伤性：如骨折、关节腔积血或游离体。对该类病人可以询问病史，关节腔穿刺或x线片检查做出诊断。（2）感染性关节炎：病变关节表现为红、肿、热、痛和活动受限。大关节受累比小关节多见，常伴随发热、白细胞增高和C-反应蛋白增高。常见病原体有葡萄球菌、淋球菌及革兰氏阴性菌等。关节穿刺液混浊，白细胞增高，及细菌学检查阳性可确立诊断。（3）痛风性关节炎:通常以急性关节炎发病，75%的患者以拇指，跖趾关节为首发部位具有特征性。病变关节及周围软组织表现红、肿、热和剧痛拒按，常被误认为其他疾病，痛风性关节炎呈自限性和复发性。滑液检出尿酸盐结晶有确诊价值。（4）炎性关节炎:赖特综合征和其他反应性关节炎有时表现为急性关节炎，并限于个别关节，如在膝关节可有大量炎性液体而无细菌。患者发病前的肠道或泌尿感染，伴发发热、结膜炎、尿道炎、龟头炎和溢脓性皮肤角化病等可做出诊断。（5）骨关节炎：膝关节骨关节炎患者突发一侧膝关节肿胀、疼痛和活动受限，滑液呈正常或轻度炎症反应，x线片有骨赘、硬化和关节间隙狭窄可成立骨关节炎诊断。2、慢性单关节炎：呈缓慢发病，病程持续1个月或更长。和该类关节炎有关的原因很多，值得注意的有以下几种疾病。（1）结核性关节炎：诊断该关节炎要连续关节x线片，结核菌素试验， 甚至滑膜活检证据。（2）强直性脊柱炎：该病为中轴关节疾病。可是，几乎全部儿童强直性脊柱炎和部分成人患者是以外周关节炎作为首发部位，表现为某个关节炎，如膝或踝。骶髂关节x线片或CT检查可帮助明确诊断。（3）银屑病关节炎：遇见难以用其他疾病解释的单关节炎，应注意询问患者的银屑病史，详细检查尚未被患者发现的银屑疹，如头皮、脐或肛周。有典型银屑病并发的关节炎可诊断银屑病关节炎。（4）色素性绒毛结节性滑膜炎：该病为比较常见的一种滑膜病变，有人认为属于肿瘤性质，为由很多绒毛和结节状突起粘着而成的肿块。关节穿刺常为深色血清血性滑液，可提示诊断。（5）骨关节炎：该病可表现为缓慢发病，长期限于单个关节的疼痛和（或）肿胀，如在膝、髋关节。滑液正常或呈轻度炎性反应，X线片有增生表现，类风湿因子阴性，血沉不快均为其特点。3、急性或慢性多关节受累关节超过4个称为多关节炎，其中最有代表性的为类风湿关节炎，类风湿关节炎：该病为慢性、进行性、对称性、炎症性和破坏性外周关节疾病。四肢大小关节均可受累，尤其多发于近端指（趾）间、掌指(跖趾)、腕、肘、肩、膝和踝关节，及颞颌关节。早期关节肿胀、疼痛和发僵，晚期关节变形和残废，皮下结节和贫血等关节外表现常见。血沉、C-反应蛋白和类风湿因子异常增高，滑液呈炎性改变，以及x线片表现软骨和软骨下骨破坏为诊断的依据。（2）、银屑病关节炎：5%-42%的银屑病患者并发关节炎，其中15%为多关节型，和类风湿关节炎不易区别。但是，银屑病的多关节受累不及类风湿关节炎广泛，关节破坏程度不如类风湿严重，加之有银屑疹和类风湿因子阴性，都有助于和类风湿关节炎区别。（3）、慢性痛风性关节炎：该病患者反复发作，可由少关节或单关节受累，转变为多关节，甚至在四肢关节呈对称性分布。然而，这类患者常在病变关节处或其他部位，出现痛风结节，有的破溃流出白色石灰样物质。在滑液或痛风结节查出尿酸盐结晶为确诊依据。不能将血尿酸增高和痛风性关节炎等同看待。（4）、成人still病：高热、皮疹和关节痛（炎）为该病的三大特点。许多患者伴发咽痛、肌痛、淋巴结大、肝脾大，以及白细胞增高和血沉增快，不难和其他关节炎区别。（5）、系统性红斑狼疮关节受累：该病许多患者在发病初期出现多关节炎（病），尤其在手的小关节，如缺少皮疹如蝶斑，易误认为类风湿.。然而，该病典型的关节炎表现为疼痛剧烈，间断发作，和较少引起畸形。另外，对患者进行全身观察和有关血清抗核抗体谱检查，不难将该关节炎和其他关节炎区别。（6）骨关节炎：骨关节患者出现手、髋和膝等关节受累时，易误认为类风湿。然而，前者的手为骨性隆起，称为Heberden结节和Buchard结节，而类风湿是滑膜炎；骨关节炎的疼痛在使用过多时出现，休息后消失，而类风湿症状呈持续性；晨僵在骨关节炎不超过30分钟。在类风湿多超过1小时；血沉、C-反应蛋白和类风湿因子在骨关节炎为正常，而在类风湿多为异常；及X线片在骨关节炎为增生性改变，在类风湿则为破坏性改变。值得注意的是，骨关节炎患者可惟患类风湿关节炎，类风湿关节炎可引起继发性骨关节炎。因此，同时患以上二种疾病的患者并不少见。（7）其他:硬皮病、多肌炎、皮肌炎、多动脉炎、白塞病、炎性肠病、结节病、及细菌或病毒感染等疾病患者均可伴发多关节炎（痛）。由于以上各个疾病都有其特有临床表现，关节只是全身表现的一部分，一般不会造成误诊。

随着人工髋关节置换术的广泛开展，术后康复锻炼日益受到广泛的重视，再精细的手术只有结合完美的康复锻炼，才能获得理想的效果。因为，正确的康复锻炼可促使患者恢复体力，增强肌力，增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性，并可有效地减少髋关节置换术后并发症，促进肢体功能早日恢复。1.第一阶段功能锻炼(术后1～3天)：主要以肌肉的静力收缩运动和远端关节的运动为主，目的是促进下肢血液循环，对预防血栓形成十分重要。①股四头肌等长收缩锻炼：仰卧位，下肢伸直不离床，股四头肌主动收缩向近端牵拉髌骨，缓慢运动，每次持续5—10秒，然后休息5分钟，每天90次左右。②踝关节运动：仰卧位，主动地进行足趾伸屈运动，踝关节跖屈、背伸，每个动作保持10秒，再放松，每天90次左右。③臀肌收缩运动：患者仰卧位伸直腿，上肢舒适地放在身体的两侧，收缩臀部肌肉，保持10秒，放松，每天60次左右。④髌骨推移运动：仰卧位，陪护人员轻轻推动髌骨上、下、左、右活动，每天30次左右。2.第二阶段功能锻炼(术后4-10天)：主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动。①直腿抬高运动：仰卧位，下肢伸直抬高，要求足跟离床20厘米，在空中停顿2～3秒，以后停顿时间逐步增加，每天90次左右。②屈髋屈膝运动：仰卧位，陪护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛的情况下行屈髋、屈膝运动，但屈髋角度不宜大，应小于45°，每天30次左右。 3.第三阶段功能锻炼(术后11天至1个月)：此时，患者疼痛已经减轻或消失，假体周围的肌肉和韧带开始修复，以离床训练为主。但非骨水泥型假体的患者训练应在15天以后进行。①卧位外展：仰卧位，下肢伸直外展，每天120次左右。②卧位到坐位训练：双手撑起，患肢外展，利用双手和健腿支撑力将患肢移至床边，每天30次左右。③坐位到站立、扶拐训练：患者移至床边，健腿先着地，患肢后触地，拄双拐，利用健腿和双拐支撑力站立，开始训练站立2分钟即可，以防止体位性低血压，以后逐渐增加。④站立到扶拐行走的训练：患肢不负重，扶拐行走时必须有陪护人员保护，以免发生意外，时间根据患者体力而定，一般每次不超过15分钟，每天3次。4.第四阶段功能锻炼(术后1个月后)：①屈髋练习：站立位，双手拄双拐或助行器，健侧单腿站立，身体保持与地面垂直。患侧屈髋屈膝，屈髋以90度为限，加强髂腰肌肌力。②伸膝练习：站立位，双手拄双拐或助行器，健侧单腿站立，身体保持与地面垂直。患侧下肢直腿抬高，加强股四头肌肌力。③髋外展练习：体位与上面相同，患侧髋关节外展，以40度为限，加强臀外展肌肌力。5.第五阶段功能锻炼(术后2个月后)：可使用静止自行车锻炼：此方法有助于下肢肌肉和髋部活动协调性增强。开始踏脚踏板时，先向后踏，当觉得向后踏动作已很轻松、舒服时，再向前踏。当动作连贯后，再加大踏脚次数及频率，每日2次，每次15分钟，逐步增加到每日3次，每次20～30分钟。6.第六阶段功能锻炼(术后3个月后)：此期患肢可逐渐负重，逐步由双拐一单拐一弃拐杖。因为身体平衡已经建立，可扶双或单拐较熟练行走，每日3次，每次10～15分钟。当身体平衡调理到完全熟练，可弃拐每天用正常步伐走3～4次，每次20～30分钟，这样可最终恢复到正常步行状态。 另外注意，髋关节置换术的患者应该做到3个月内不侧卧，卧床时只取平卧，避免重体力劳动及剧烈的体育活动。一定要做到“四不”，即：不用力屈患髋下蹲、不盘腿、不坐矮板凳、不跷“二郎腿”。上楼时健肢先上，患肢后上，下楼时患肢先下，健肢后下。6个月后可选择散步进行日常锻炼，不宜登山、高抬腿跑、快跑及长途跋涉

一、术后早期功能锻炼：1、被动锻炼：（术后6小时-2周）方法：1、术后6小时进行，由陪人进行操作，由远至近，按摩小腿后方、外方肌肉，15-20分钟/次，4-6次/天。2、术后6小时进行，由陪人进行操作，一手微屈膝关节至10°左右，一手握足底踝部，然后被屈踝关节20°左右，维持1-2秒，15-20次/组，4-6组/天。2、主动锻炼：（术后2日至12周）⑴踝泵运动功能锻炼：术后第2天进行。方法：膝关节伸直位，大腿前方绷紧，主动背屈踝关节至受限，做勾脚的动作，然后主动向下屈踝关节至受限，坐下踏的动作。各维持3-5秒，10-15次/组，4-6组/天。⑵股四头肌动力舒缩功能锻炼（等张收缩）：术后第2日进行。A方法：膝关节下垫软枕微屈位至20°左右，然后主动缓慢伸直小腿并向上勾脚，维持约5-10秒左右，再缓慢放下，如此重复，10-15次/组，4-6组/天。B方法：坐床边，屈膝关节，缓慢上抬至伸平并向上勾脚，维持约5-10秒左右，再缓慢放下，如此重复，10-15次/组，4-6组/天。⑶腓肠肌收缩功能锻炼：术后第2日进行。方法：膝关节伸直位，以足跟部为支点，主动缓慢屈膝至25°左右，做足踝向身体近端磨的动作，然后主动缓慢放平小腿，如此重复，10次/组，4-6组/天。二、术后中期功能锻炼：（术后第7周至6个月）以臀中肌功能锻炼为主，手术后第7周开始进行。健侧卧位，将患侧伸直位缓慢抬高略偏后15°，循序渐进至20°左右，并维持约3-5秒左右，10-15次/组，4-6组/天。站立位，健侧卧位，患侧伸直位缓慢外展，做向外伸腿的动作，循序渐进至15°-20°左右，并维持约3-5秒左右，15-20次/组，4-6组/天。三、术后生活禁忌：下地后患侧即可下垂，适应后可渐负重，循序渐进，但6周内必须杖双拐行走，1.5月后始可弃拐行走（特殊情况视随诊而定）。6周以内注意：坐站上厕所，翻身夹枕头；禁忌：屈曲髋关节＞90°，患肢不内收，不旋转，不鼓励做直腿抬高运动。三月后永远禁忌：负重20公斤以上，远距离行走（以自己疲劳感而定）等。手术后6周、3月复查，终生随诊。建意：术后抗凝1月防血栓。

目的：基于腰椎曲线类型研究腰椎间盘突出（LDH）病人脊柱骨盆矢状序列参数的特点。研究方法：回顾我院2009年1月年至2014年11月我院收治疗的相邻节段健康的LDH病人166例，平均年龄45.45岁，选择141例健康志愿者作为对照组，平均年龄23.5岁。按照腰椎类型分为4型，LDH按照严重程度分为L4-5 (A)组，L5-1(B)组，L4-5和L5-S1 (C)组，三节段以上(D)组。应用图形处理软件进行参数测量（Surgimapspine），包括：骨盆投射角 （pelvic incidence, PI）、骨盆倾斜角（pelvic tilt, PT）和骶骨倾斜角（sacral slope, SS），胸椎后凸角（thoracic Kyphosis, TK）、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）、上半圆（UP arc）、下半圆（Lowarc）、矢状面平衡（sagittal vertical axis，SVA），对上述影像学指标统计分析。结果：LDH组的4型占比小于对照组， LDH组具有更大的PI、PT和TK， SVA向前移位，SS，LL,和Up arc显著减低，性别之间各参数无显著性差异。正常组矢状位参数的相关性在LDH组被保留， PI-PT（r=0.505），PI-SS(r=0.61)和SS-LL（ r=0.845）；Up arc对SVA具有显著的影响。LDH病例A,B,C和D组间各参数无差异，SS、LL和TK随着突出节段的增加而减小；A组PI和PT与对照组差异显著， B,C,D组PI与对照组无差异。各类型与相对应的对照组比较，1型和2型与对照组差异显著。结论：相邻节段健康的LDH病人具有大的PI和PT，小的LL和SS，SVA向前倾斜，随着病变节段的增加LL,SS和TK减小；腰椎类型影响脊柱-骨盆协调平衡的功能。关键词：腰椎间盘突出，脊柱-骨盆矢状序列，腰椎类型

我科引进 超声骨刀，应用于复杂脊柱手术中，操作精准，安全，能够切除狭窄及困难角度术区增生骨赘，大大提高了手术安全性及精准性，手术疗效明确，患者恢复满意。超声骨刀选择性的切割-只切骨组织，不损伤神经、血管等软组织，即吃硬不吃软。脊柱外科具有较丰富的神经、血管、结蹄组织，手术操作无疑是骨科手术中最具挑战性的手术，精确性和安全性是脊柱外科手术的基本要求，近年来，脊柱外科领域提出了精准外科的概念，精准外科的概念至少应包含三方面的内含：﹙1﹚精确的术前诊断﹙2﹚精细的术后康复﹙3﹚精准的手术操作 科技进步给医疗领域带来了巨大的革新，随着磁共振、肌电与神经电位、造影与局部封闭等诊疗手段在脊柱外科的广泛应用，传统意义上脊柱疾病的术前诊断已不成问题，术后康复也易于达到，而精准安全的手术操作正成为世界范围内广大脊柱外科医师的追求，广大医疗工程科技工作者也夜以继日的研发，以期更好的保障人类健康，一大批数字化、智能化医学设备应运而生，其中导航系统、机器人系统、高速磨钻已经出现，但以往的技术设备往往因操纵者不同或患者个体差异等原因而表现各异，总体表现差强人意，操控稳定性与安全性均不能保证。 ——超声骨刀正是基于外科手术对精确性和安全性的需要而出现的，它是一种使用压电超声频率微米级切割刀进行骨切割与骨修整手术的创新技术。基于超声骨刀技术的以上特点，可以做到尽可能的减少切割骨质周围的软组织，有效的保护了骨的血供。Horton等报道了其与传统骨锯相比，不仅可以有效的切割骨组织，而且从组织学上证明了经超声骨刀切割的骨组织愈合时间明显减少。 超声骨刀在脊柱手术中的临床应用胸椎肿瘤摘除椎板回植术 此手术出血量少，瘤体摘除干净，在椎管内肿瘤处理方面，简单、安全、高效的椎板切开，极大缩短手术时间，且进行椎板回植简便高效。腰椎减压内固定术 腰椎后路减压主要用于腰椎体外伤或病变、椎间盘突出、黄韧带骨化引起的椎管狭窄、椎孔狭窄症等，术中应用超声骨刀实施椎体的切除、椎体融合、椎板切开等，以便对受压迫的脊髓减压等。术中超声刀对周围神经丛和血管丛威胁小，直接切割至脊髓硬膜外，冷切割保证了周围神经组织无热损伤。内固定取出二次减压成型术 此手术为简称“二进宫”手术，因为再一次手术后有骨痂生成，导致此部位正常解剖结构被破坏（此现象亦存在于脊柱畸形患者当中），故手术过程风险极大，因为不确定操作部位下方是否有不可触及的组织。此手术采用超声骨刀，用刨刀头、切刀头去处理极为安全，手术过程涉及骨痂的刨、切、切割等意义重大。超声骨刀手术操作者劳动强度小，稳定性高，骨切缘整齐，应用在脊柱手术中，包括在胸椎、腰椎和颈椎手术中也应用广泛，创伤小，恢复快，大大减少了切割骨质周围的软组织，在狭窄术区和困难角度术区都可以轻松的切割，超声骨刀的应用对骨科学是一重大的突破。创伤科室已熟悉掌握这门技术，频繁应用在临床手术中，取得的成果优异。

全网发布：2014-06-22 17:48发表者：王祥瑞15123人已访问收藏臀上皮神经炎在临床上也被称做“臀上皮神经损伤”、“臀上皮神经卡压综合征”、“臀上皮神经综合征”等一．臀上皮神经解剖臀上皮神经由腰1～3；的脊神经后外侧支组合而成，臀上皮神经为第1～3腰神经后支之外侧支，在股骨大转子与第三腰椎间连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，穿出后的各支行于腰背筋膜的表面，向外下方形成臀上皮神经血管束，越过骼峪进入臀上部分叶状脂肪结缔组织中，至臀大肌肌腹缘处随着分层脂肪结缔组织变成分叶状结构，臀上皮神经也相应分成许多细支进入其中，支配相应部位的臀筋膜和皮肤组织。由于各支在行程中穿过坚厚的腰部肌层与腰背部筋膜，并跨过坚硬的髂骨嵴后，到达臀上部，因此臀上皮神经容易受到伤害。

随着社会节奏的加快以及电子产品的普及等等因素，患颈椎病的人越来越多，发病年龄普遍年轻化，归纳起来大多数的症状主要是：颈肩部、肩胛骨内侧酸痛；上肢连带手指酸胀不适、甚至麻木；频发落枕；头晕、恶心、甚至呕吐；头重脚轻、脚踩棉花感；视物模糊、耳鸣等等。小编今日主要给大家梳理生活中我们应该怎样去预防颈椎病以及轻型颈椎病该怎样简单的自我调整。1.避免长时间固定姿势办公室人员、程序员等是颈椎病高发人群，主要因为长期姿势固定，易肌肉劳损，久而久之脊柱稳定性变差，曲度变直甚至反弓，加之椎间盘变性或突出，压迫神经血管，从而诱发一系列上述临床症状。生活及工作中固定姿势尽量不要超过半小时，动静结合，消除颈部肌肉、韧带的疲劳，防止劳损。2.减少低头“低头族”已成为年轻人新的代名词，手机、iPad、电脑几乎成了生活必需品，地铁上、大路上到处都是握手机不断刷屏的，甚至小学生也是人手一机。脊柱在不同的角度所受到的压力亦不同，低头会导致颈椎受到的压力激增。有研究表明：当头部垂直于颈椎时，肌肉的拉力为0，颈椎所承受的全部压力来自头部自身的重量；而当头向下低15度时，颈椎所受到的压力为颈椎垂直时所受压力的2倍；角度达到30度时，颈椎所承受的压力差不多为18kg；若低头的角度达到60度，颈椎承受的压力则高达27kg，堪比7岁孩子的重量。3.正确姿势正确坐姿不要躺着看书；电脑抬高，尽量平视或稍微仰视15°；减少看电视、看手机时间，可稍抬高与视野平齐。4.颈部保暖，避免受凉避免头颈部血管因受寒而收缩，使脑部的血液循环减慢。平时注意保暖，避免电风扇和空调直吹。5.适当颈背肌功能锻炼劳逸结合，尤其长期坐办公室、开车的人员，每天抽出一定的时间加强颈肩部肌肉的锻炼，比如仰头、耸肩、扩胸或者小燕飞等一些舒展动作，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达，韧度增强，有利于脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然变化的能力。6.增强体育活动适当放风筝、游泳、太极拳、羽毛球等体育锻炼，也可以舒缓颈肩背肌肉紧张程度，有关节炎病史的患者避免羽毛球等运动损伤。7.枕头高度适宜枕头质地以舒适为度，大约自身拳头高，约10厘米的高度为宜。8.避免急性损伤颈性头晕患者急性发作期或颈椎术后患者，在乘车或运动时尽量注意颈部保护，可以佩戴颈托，尽量避免急拐弯、急刹车或突然转颈等。以上就是预防颈椎病和保护颈椎的小技巧，若出现症状反复发作，持续不缓解的情况，请及时就医。东直门医院骨一科白大夫专科门诊时间：每周一下午。本文系白春晓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

要点：1.大部分肱骨近端骨折发生于老年人群，通常可以通过保守治疗获得较好的临床功能预后2.移位性三部分及四部分肱骨近端骨折的治疗目前仍存在较大争议，其治疗的选择取决于患者的相关情况（内科并发症，功能需求），骨折类型（骨质疏松性骨折，或者病理性骨折），手术医生经验等。3.文献报道，切开复位，锁定钢板内固定具有较高的术后并发症，特别是对骨质疏松患者，并发症更严重4.局部的骨密度降低，肱骨头缺血，残余的内翻移位，肱骨内侧柱的支撑缺乏，非解剖复位等均会造成内固定失败及较差的临床功能预后。5.半肩关节置换的功能预后和肱骨大结节是否在解剖位置愈合显著相关。反式肩关节置换可以为存在肩袖功能障碍或者一线治疗方案失败的老年患者提供较满意的肩关节功能。肱骨近端骨折仍是临床治疗的难点，其骨折分类和治疗较为复杂。为减少治疗失败发生率，合理的选择治疗措施非常重要，治疗措施包括非手术治疗，微创骨折内固定，切开复位钢板内固定，髓内钉固定，肩关节置换。骨折内固定要求解剖复位和坚强固定，但在肱骨近端骨折特别是伴有骨质疏松的患者，上述要求很难达到。随着锁定钢板的普及，目前对肱骨近端骨折的手术治疗数量在显著增长。2005年肱骨骨折手术治疗的比例较2000年上升了25%。与此同时，手术翻修的比例也在显著增长。本系统回顾对近期的肱骨治疗相关方面进行了系统性的阐述，详细分析了现有的肱骨近端骨折分类系统，并基于现有的循证医学证据，对肱骨治疗提出合理的建议。需要申明的一点是，肱骨骨折的治疗受多种因素影响，其最终的治疗方案取决于医生，患者，骨折类型等各种因素。流行病学1999-2005年，美国医疗保险人群肱骨近端骨折年发生率在250/10万人，其中女性占80%。约87%的患者骨折发生于低能量损伤，可能和患者骨质疏松相关。肱骨近端骨折是目前第三常见的骨质疏松性骨折。骨折分类在1934年，Codman等人依据肱骨近端骨折的部位介绍了一套分类系统，他将肱骨近端分类为四个区域，肱骨骨干，肱骨头，肱骨大结节，肱骨小结节，与之对应的有12个骨折分类类型。但是，Codman分类系统并没有将肱骨解剖颈和外科颈的骨折区分开来，并且对肱骨近端骨折块移位也没有进行很好的描述。Neer依据肱骨骨折四个区域的完整性和骨折块移位的程度将肱骨近端骨折分为六组：I，极小移位型；II，解剖颈骨折移位型；III，外科颈骨折移位型；IV，肱骨大结节骨折移位；V，肱骨小结节骨折移位；VI，骨折脱位。骨折移位的诊断标准为：骨折断端成角大于45度，或者骨折块分离超过1cm。据此，按受累及的骨折块数目将骨折分为1，2，3，4部分骨折。但Neer同时指出分型对骨折块分离的定义较为主观，不能作为治疗决策的直接参考。AO/OTA组织按肱骨近端骨折是否累及关节腔内将其分为三型：A型，关节外，单部位；B型，关节外，双部位；C型，关节内，共计27个亚型。Resch等人将骨折按成角方向不同分为内翻和外翻骨折。内翻性骨折通常可表现为嵌插或牵张，而外翻则通常为后外侧或外侧的嵌插（图1）。图1：A，两部分骨折内翻移位，B，三部分骨折外翻移位，通常肱骨大结节骨折块居于肱骨头骨折块上方Hertel等人对Codman分型进行了改进，并通过对骨折形态学的描述确定肱骨头缺血的危险因素。他们发现，肱骨头骨折块后内侧干骺端缩短超过8mm，内侧骨皮质旋转轴破裂，移位超过2mm（disruption of medial hinge with displacement of >2mm）是肱骨头缺血坏死的预测因素。Majed等人发现，使用三维重建CT评估肱骨头分型在不同观察者间仅存在低到中度的可靠性，其中Codman-Hertel分型的组间一致性最好，其次是Neer，Resch，AO/OTA分型。临床及影像学评估在对肱骨近端骨折的患者进行临床评估是需要仔细检查患者软组织和血管神经损伤情况。血管损伤通常发生在严重骨折移位或骨折脱位的患者中。腋动脉或肱动脉损伤时肢体缺血的表现可能因为周围侧枝循环的代偿而被忽略。多普勒超声检查是较为有效的血管损伤检查手段。但是，血管损伤最终的确诊仍需通过血管造影。CT血管造影可以指导血管损伤的治疗，如动脉内膜剥脱，血管重建，端端吻合，血管移植，假性动脉瘤栓塞等。Stableforth等人发现4部分肱骨近端骨折的患者，其臂丛神经损伤的概率为6.2%，Visser等人发现，对肱骨近端骨折伴骨折块移位或无移位的患者，EMG失神经比例在67%左右，最常累及的神经是腋神经，其次是肩胛上神经，其中肱骨存在骨折移位的患者神经损伤的比例为82%，而无骨折移位者，该比例仅为59%。MRI检查发现，肱骨近端骨折患者至少40%存在一处以上的肩袖撕裂或撕脱。肩部肩袖肌腱损伤的严重程度和Neer分型、AO/OTA分型增高，肱骨大结节骨折块移位超过5mm显著相关。因此，对这类患者，在骨折内固定时需检查肩袖的完整性，并对损伤肩袖进行重建修复。超声或者MRI可以对保守治疗患者的肩袖肌腱是否损伤进行探查。肱骨近端骨折时的标准影像学检查应包括至少两个方向的成像角度，如前后位，侧位，胸廓出口位，腋位X片等。若标准的X片检查不能明确显示骨折线，则可以加测CT。三维CT检测是肱骨近端骨折检测手段的一个进步，其不仅能清楚的显示骨折类型，还可以为手术计划制定提供极佳的参考，但需要注意的一点是，三维CT并不显著改善不同观察者间诊断的可靠性。治疗对Neer骨折分型中的移位标准目前并不统一，通常认为肱骨头-干移位超过肱骨干直径的50%，内翻或外翻变异超过20度的患者应当手术治疗。一项生物力学研究发现，当内翻成角的度数超过45度时可显著降低岗上肌外展时的效率。内翻达到20度时，肩关节外展时所需要的肌肉力量大幅度增加。当前，对肱骨大结节骨折手术治疗的指征更为严格。有文献报道认为，肱骨大结节骨折移位超过5mm时进行手术解剖复位并内固定治疗可获得更好的临床功能预后。一项近期完成关于治疗和康复锻炼的包括23个RCT，1238例患者的系统分析发现，对肱骨近端骨折患者尚无统一的治疗措施。1.非手术治疗多个前瞻性，随机，对照研究对肱骨近端骨折保守治疗的指征进行了评估和定义。Olerud等人将60例肱骨近端三部分骨折移位的患者随机分配进入手术组或保守治疗组，并随访患者术后2年时的功能康复情况，发现手术内固定治疗组患者术后2年时的关节功能和生活质量更好，但内固定翻修的概率也非常高，可达到30%以上。Fjalestad等人在一个对60岁以上人群的研究中发现，锁定钢板和保守治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的临床效果相似，需要特别说明的是，该研究包含了非常严重的肱骨近端移位（成角>45度，肱骨大结节骨折移位超过1cm），但肱骨头和干移位距离并没有超过肱骨干直径的50%。一项包含160例患者的肱骨近端骨折非手术治疗的研究发现，保守治疗后患侧的肩关节功能Constant评分，DASH评分等均显著低于健侧肩关节。Foruria等人对肱骨骨折近端的骨折形态是否会影响肩关节功能进行了研究。发现后内侧嵌插性骨折其功能预后（ASES评分，DASH评分，关节运动度）变差，研究者认为可能和后侧嵌插后，关节面向前下方移位，导致关节面和肩峰下关节面的距离增大。在外翻嵌插性骨折中，肱骨大结节骨折块向内侧或上方移位（>10mm），肱骨大结节骨折块和关节腔重叠等均会影响肩关节功能预后，总体来说，外翻嵌插性骨折的肩关节功能较差。有学者在一项针对104例微小移位肱骨近端骨折患者保守治疗的研究中发现，肩关节保守治疗时制动时间的延长（超过2周）可以显著降低肩关节长期的功能预后。制动一周而不是三周可以显著缓解患者的短期疼痛，因此，保守治疗时肩关节的理疗应在骨折后2周内开始，图2示临床非手术治疗肱骨近端骨折的一例患者。图2:64岁女性肱骨近端骨折非手术治疗X片。上两副图，肱骨近端三部分骨折，微小移位；中两幅图，影像学X片显示保守治疗三月后骨折愈合，无明显再次移位；下两幅图，保守治疗后肩关节功能预后良好。非手术治疗的并发症通常，对肱骨近端骨折进行闭合复位而不进行固定不能改善骨折断端轴线或功能预后。相反，闭合复位时损伤软组织和血管、神经的潜在风险。一项针对160例肱骨近端骨折保守治疗患者的研究发现，延迟愈合或骨折不愈合可发生于7%的患者中。一项包含93例保守治疗患者的研究发现，1年后肱骨头无菌性坏死的概率为6.5%，另一项包含37例肱骨头移位患者的研究发现该比例为21.6%。一项20例患者的研究发现平均13周时，EMG检查发现患者存在腋神经损伤的概率为30%，其中超过一半的患者在1年时自行缓解。2.手术治疗一项系统评价分析了6例RCT，270例患者手术或非手术治疗肱骨近端骨折的治疗效果，发现肩关节功能评分和生活质量评分统计结果合并后并没有相对肯定的结论。但是，手术组患者二次手术翻修的比例很高，约1/9。（1）微创内固定微创内固定是目前治疗可复性肱骨近端移位骨折最为合适的方法。Bogner和Resch等人介绍了空心螺钉和克氏针经皮复位，骨折固定的方法。Resch肱骨金属块（humerus block，图3A），由一个固定于肱骨干的金属块和空心螺钉组成。两枚克氏针通过金属块成45度较固定肱骨头，每一枚克氏针可以通过在金属块上的锁定螺钉进行固定。肱骨金属块固定肱骨骨折端是一个动力固定，可以中和骨折断端的应力。内固定器械的弹性可降低骨质疏松性骨折二次骨折移位的发生率。在AO/OTA分型B1、B2型骨折中，使用肱骨金属块固定后Constant评分可恢复到91%，而在AO/OTA分型C1、C2型骨折中，Constant评分可恢复到87%。Gorschewsky等人对97例肱骨二部分，三部分及四部分骨折的患者行一根或两根螺旋钛缆固定，术后1年肩关节Constant评分到76分，其中三部分骨折（73分）和四部分骨折（53分）患者的评分较低，而二部分骨折患者较高（95分）。微创锁定钢板治疗肱骨近端骨折的预实验效果令人满意。近些年，微创骨折内固定技术由早先的经皮关节镜下辅助固定肱骨大结节和小结节骨折进展为无关节镜辅助。对肱骨大结节骨折固定，铆钉缝线固定在生物力学上的优势较螺钉更明显。关节镜下双股线铆钉技术固定粉碎和移位的肱骨大结节骨折可以获得较好的临床效果（平均ASES评分88.1分）。图3A，3B分别示肱骨金属块，及微创内固定的病例。图3：A，肱骨金属块（humerus block）固定类型；B，35岁男性运动员，行经皮钢板及肩关节镜联合治疗肱骨近端骨折X片。上图：冠状位及轴位CT提示肱骨近端粉碎性骨折，肱骨大结节轻度移位，累及部分干骺端；中图，关节镜辅助骨折复位，空心螺钉固定肱骨大结节和非移位性肱骨外科颈骨折，骨折固定后行功能锻炼；下图，内固定溢出后，肱骨大结节骨折解剖复位后愈合。微创内固定并发症肱骨金属块和单纯克氏针相比，其肱骨近端骨折块移位的风险较低（9.8%）。在一项50例患者的四部分骨折研究发现，其肱骨头坏死的发生率仅8.0%。螺旋钛缆的相关并发症包括骨折移位，部分或全部肱骨头坏死，反射交感型营养不良，骨折开裂再次翻修等，在一项调查中发现其总体并发症发生率在12%左右。有学者反对上述微创内固定方法在临床中的应用，因其较高概率的继发移位，骨折不愈合，骨折固定不够牢靠影响早期功能锻炼等并发症发生率。与此类似，其他非锁定的髓内钉器械也存在着较高的骨折继发移位概率。一项研究发现，微创锁定钢板固定后和钢板相关的并发症发病率高达17%，其总的肱骨头坏死概率大5.5%，但骨折不愈合发生率很低。（2）锁定髓内钉内固定锁定髓内钉治疗肱骨近端骨折的适应症是肱骨干骺端粉碎性的三部分或四部分骨折或者骨折延伸至肱骨干，但骨折块无移位或者存在极小的移位。Zhu等人比较了髓内锁定钉和锁定钢板治疗两部分肱骨近端骨折，随访3年时，ASES评分，Constant评分，疼痛，肩关节运动度在组间比较无显著差异。手术时间和术中失血量，锁定钢板组显著增高。一项多中心配对研究对152例两部分，三部分，四部分移位骨折行逆行髓内钉和活动稳定性肱骨近端骨折锁定髓内钉或锁定钢板的患者进行比较，发现术后一年，两组患者的Constant评分在类似年龄组和性别中基本相似。图4示髓内锁定钉治疗肱骨近端骨折病例。图4：62岁女性，肱骨近端骨折行锁定髓内钉固定。上图：肱骨近端两部分骨质疏松性骨折，累及外科颈；下图：髓内钉固定治疗术后4月，角度稳定的锁定钉从近端及远端置入。髓内锁定钉并发症一项前瞻性随机研究对51例患者进行研究后发现，对移位性两部分肱骨近端骨折，髓内锁定钉的并发症发生率（1/25）显著低于锁定钢板的并发症发病率（8/26）。但另外一项包含152例患者的前瞻性多中心对照研究却发现，角度稳定锁定髓内钉（76例）和锁定钢板（76例）治疗肱骨近端骨折的并发症发生率相当（22% vs28%）。医源性肩袖损伤在髓内钉治疗组有2例需要后期肩关节镜治疗。角度稳定锁定髓内钉治疗骨质疏松性骨折因其有较好的生物力学稳定性而具有潜在的优势。（3）切开复位锁定钢板内固定术切开复位锁定钢板内固定治疗适应症包括肱骨近端的2,3,4部分骨折合并有大结节或者肱骨头骨折块移位。开放内固定较微创入路可以提供更好的骨折复位和更多样的固定选择。胸三角肌入路是目前最为常用的手术入路。广泛三角肌中间入路需劈开三角肌，该入路可以改善肱骨头后侧的暴露，但存在损伤腋神经终末支的可能。一项回顾性研究发现两种手术入路治疗肱骨近端骨折的临床，影像学，电生理预后无显著差异。四叶草型，支撑型及半管型钢板目前已经被预先塑形的锁定钢板所替代。一项前瞻性多中心随机对照研究发现单轴锁定钢板治疗肱骨近端骨折的Constant评分为70.6分。另一项多中心研究得出了相同的研究结论。一项系统回顾分析（514例）发现术后平均Constant评分为73.6分。其中两部分骨折的Constant评分（77.4分）要显著高于四部分骨折（67.7分）。近期，Hardeman等人的研究对肱骨近端骨折功能预后和手术失败的相关预测因素进行了分析（表1），他们发现，年轻患者肱骨近端骨折，解剖复位的肱骨头骨折预后较好；骨折移位的程度增加，C型（AO/OTA）骨折，内翻骨折，肱骨头血供受骨折破坏等和较差的功能预后相关。Gardner等人的研究特别强调了肱骨内侧柱完整的重要性，并推荐在较上方置入斜行锁定肱骨矩螺钉（placing superiorly directed oblique locking calcar screws）。表1：影响切开复位，钢板内固定术后骨折预后的因素骨水泥注射并不能改善复位的维持。Krappinger等人认为术前对局部骨密度测量和肱骨的功能预后相关。局部骨密度，内侧柱的恢复，非解剖复位，年龄等因素是内固定失败的预测因素（p<0.01）。骨质疏松性骨折合并有肱骨内侧柱的非解剖复位通常容易导致内固定失败。Gardner等人对肱骨内侧柱不完整的患者使用腓骨自体骨移植进行内侧柱的复位，并使用锁定板固定，随访49周时的临床和影像学预后满意，其平均Constant评分为87分。复位丢失（内翻塌陷）只出现于一例患者中。所有骨折均愈合。多轴锁定钢板较单轴锁定板并没有明显的优势。图5示锁定板治疗肱骨近端骨折病例。图5:52岁男性，锁定钢板固定术。上图，外翻嵌插性三部分骨折，大结节骨折移位；下图，锁定板固定术后10月骨折愈合。锁定钢板的并发症一项多中心研究对锁定板治疗术后12月内的并发症进行了分析，发现并发症发生率为34%（52/155）。52例并发症中有25例和手术技术相关。有21例患者出现术中肱骨头螺钉穿出，有1/9的患者最终接受了翻修术治疗。Zhu等人报道关节内螺钉穿出（5/26）是导致术后3月内翻修手术最为常见的原因。一项系统分析（514例）发现，总体并发症发生率为48.8%，其中翻修率为13.8%。另外内翻发生率为16.3%，肱骨头坏死为10.8%，关节内螺钉穿出为7.5%，肩峰下撞击为4.8%，感染为3.5%，骨折不愈合为3.4%，其他各种并发症为2.5%。在一项比较研究中发现，磷酸钙骨水泥填充可以显著降低肱骨干骺端粉碎性骨折移位和关节内螺钉穿出的几率。但是目前临床对于骨水泥的应用后对骨折预后影响和长期并发症等并没有研究报道。（4）骨质疏松性骨折内固定治疗骨质疏松性骨折较容易导致内固定失败。使用更加坚强的内固定治疗骨质疏松性骨折可以加速上述问题的发生。过于坚强的固定会导致骨折断端间的应力过大，影响骨折断端间的力学传导；相反，低刚度和低弹性模量固定可以减小骨折断端间的最大应力，允许骨折断端接触。目前有较多的弹性固定（如肱骨金属块改进型，管型金属固定钢板联合钢丝环扎，单独环扎固定，张力带固定等）治疗骨质疏松性骨折。Hertel等人强调了解剖复位的重要性，并认为良好的干骺端支撑是获得骨折断端载荷分享的一个关键因素。文献报道锁定板内固定联合自体髂骨骨移植治疗肱骨近端四部分骨折可以活动良好的临床和影像学功能预后。目前为止，并没有临床上应用骨生长类刺激因子治疗肱骨近端骨折的研究报道。尸体学研究报道认为PMMA骨水泥辅助螺钉固定可显著增强内固定螺钉把持力。（5）半肩置换半肩置换可以解决肱骨近端复杂骨折无法进行内固定的问题。其治疗适应征包括：肱骨头骨折块的直径过小，内侧骨膜撕裂严重，贝壳样肱骨头骨折块，不可重建的肱骨头劈裂或者肱骨头压缩骨折。在急性骨折中，往往优先选择半肩置换而不是全肩关节置换，因此时对肩胛骨关节盂部位的软骨状况尚没有准确的评估。还有一个原因是，避免首次半肩置换过程对肩胛骨关节盂的破坏，为二次翻修手术提供良好的假体固定点。可调节的假体可以通过改变肱骨高度，偏移及后倾方向等恢复肱骨头-大结节-肱骨干的解剖学关系。置入肩关节假体时可以将胸大肌的止点上缘作为恢复肱骨高度和后倾的一个标志点，其切线水平距离肱骨头的距离为5.6cm。若肱骨干的骨密度较低，则需要使用钢骨水泥增强肱骨干的强度。非骨水泥型肱骨干可以作为年轻患者的治疗首选。肩关节置换后患者主观的身体感受通常要超过临床客观测量方法所得出的值。在一项对167例肩关节置换患者多中心回顾性研究中发现，随访至少一年时，约80%左右的患者肩关节无明显症状，或仅有轻微症状，与此相反的是，在肩关节外展功能评分中，仅有35%的患者外展可以超过水平位置。肱骨大结节骨折愈合后可以显著改善患者满意度和肩关节Constant评分。Bastian等人报道49例患者半肩关节置换术后5年随访时平均Constant评分为70分，肩关节客观评分90分。在一项针对57例患者长期随访平均10.3年的临床研究中发现，仅有少于半数患者对功能满意。一项随机对照研究发现对年龄大于55岁患者的肱骨近端移位性四部分骨折，半肩关节置换的治疗效果如疼痛改善，生活质量等要好于保守治疗患者，但其关节运动度的并没有显著差异。但近期Boons等人的研究结果发现半肩置换和保守治疗的效果基本类似。一项比较锁定钢板（n=38）和半肩置换术（n=48）的系统回顾发现：经平均3年的随访研究发现肱骨大结节骨折未愈合患者的Constant评分（53分）显著低于愈合（61分）的患者；肱骨大结节骨折不愈合患者平均年龄较大；使用钢板内固定治疗的患者肩关节功能constant评分（68.6分）要好于半肩置换者（60.6分），但内固定钢板具有较高的并发症发生率。图6示半肩关节置换术患者病例。图6:78岁女性，肱骨近端骨折半肩置换术。上图：CT检查提示肱骨近端四部分骨质疏松性骨折，后内侧移位，肱骨大结节骨质量足够愈合，肩袖完整；下图，术后8月随访，肱骨大结节解剖复位，骨折愈合，假体正中放置，肱骨大结节使用环扎解剖固定。半肩置换的并发症半肩置换术的并发症可以分为三类：术中并发症，包括假体位置不良，医源性骨折，腋神经损伤；早期术后并发症，包括大结节撕脱（23%），盂肱关节僵硬（5%），不稳（15%），感染（6%）；晚期并发症，包括肱骨大结节吸收（7%）或不愈合（17%），肩袖功能障碍（23%），肩胛骨关节盂腐蚀或关节病（35%），关节松动（3%），假体周围骨折（2%），异位骨化（30%）。Frankle等建议四部分肱骨近端骨折在半肩置换过程中需加用金属环扎固定大、小结节。在一项生物力学测试中发现金属环扎可以减弱关节间骨折块的运动和牵张。和单纯缝合固定相比，使用金属缆线将肱骨大结节骨折块固定并植骨可以获得更好的影像学和临床功能预后。（6）反式肩关节置换反式肩关节置换术的适应症是既往存在肩关节肩袖功能障碍或者一线治疗失败的肱骨近端骨折。若患者的肱骨大结节骨折块较小，粉碎较严重，同时患者有严重的骨质疏松，那么肱骨大结节不愈合的概率增高，此时不适用半肩关节置换术，反式肩关节置换术对这类患者是一个更好的选择。Klein等人评估了Delta III型反式肩关节置换术治疗的20例急性、粉碎性老年患者的肱骨近端骨折，术后平均随访33月，其平均Constant分数为67.9分。反式肩关节置换可以作为半肩关节置换术后肩袖功能障碍的一个补救措施。图7示反式肩关节置换术病例。图7:84岁女性，肱骨近端四部分骨质疏松性骨折。上图，术前影像学检查，包括X片，CT，MRI等提示肱骨近端粉碎性骨折，贝壳样肱骨大结节骨折块，岗上肌肌腱萎缩；下图，骨水泥型反式肩关节置换术后随访。反式肩关节置换的并发症Boileau等人对肱骨骨折后遗症的影像学进行分析后发现主要是四个并发症：肱骨头塌陷或肱骨头坏死（I型），难复性脱位或骨折脱位（II型），外科颈不愈合（III型），严重肱骨大结节骨折畸形愈合（IV型）。作者推荐对I、II型骨折，使用非限制性全肩关节置换术；III型骨折，使用低切迹限制性骨折假体联合骨移植；IV型骨折，反式肩关节置换术。肩胛骨切迹（scapular notching）是反式肩关节置换术容易出现并发症的部位，包括假体磨损，滑囊炎，关节盂假体松动，骨质丢失等。一项对77例患者的调查发现，肩胛切迹在术后14月内的发生率为44%。其他研究则得出了类似的结论。肩峰相关的功能不全是反式肩关节置换的另一个并发症。一项457例研究发现，肩峰脊应力性骨折可以导致肩关节预后功能差，上述并发症导致的肩关节功能不全可表现为肢体长度不正常。一项对41例患者的研究发现其肩关节长度平均增大2.7cm，由此造成的臂丛牵拉导致短暂神经功能障碍发生率为22%。总结肱骨近端骨折主要累及老年人群。大部分肱骨近端骨折均来源于低能量的损伤。骨折分类的多样性和复杂性使得骨折分型的可靠性降低。肱骨头骨折块较小及内侧骨膜铰链破裂可预测创伤后肱骨头缺血；而切开，骨折解剖复位可预防肱骨头坏死的发生。骨折治疗选择包括：保守治疗，微创内固定，切开复位钢板内固定，髓内钉固定，肩关节置换。对大部分老年患者，肱骨近端骨折通常稳定，可以通过保守治疗获得治愈。手术治疗移位性，不稳定性骨折可以提供充分的复位和骨折的稳定性。骨折局部骨密度降低，残余的肱骨头内翻移位，内侧肱骨矩支撑重建不完整，肱骨头缺血，不充分的骨折复位等均可导致内固定失败和肩关节功能预后较差。未来对骨折内固定技术的改进可以扩大骨折手术治疗的适应症范围。半肩置换的功能预后和肱骨大结节骨折愈合、肩袖功能保留显著相关。反式肩关节置换术可以为肩袖损伤的老年患者或者一线治疗失败的患者提供满意的肩关节功能。肱骨近端骨折最终治疗方案的选择取决于患者的相关情况（内科并发症，功能需求），骨折类型（骨质疏松性骨折，或者病理性骨折），手术医生经验等。

人当侧位跌倒时，手掌着地，躯干向一侧倾斜，肩关节一般处于外展位，此时易引发关节脱位，此外，上臂在外展位突然过度背伸或外旋、肱骨头后方受击也可造成肩关节脱位。肩关节脱位常伴随关节盂唇撕裂，亦可伴有肱骨大结节骨折、肱骨外科颈骨折、或肩胛盂大块骨折。有一些肩关节脱位后如果治疗不当可以形成复发性脱位。 肩关节脱位术后康复方案 复位或手术后一周：此阶段练习要求：练习在无或微痛前提下进行；动作稍慢但有控制（1）三角巾悬挂保护固定；（2）张手、握拳练习用力张开手掌保持2秒钟，然后握拳至最大力量，保持2秒钟，放松后重复，麻醉清醒后清醒5-10分钟/小时；（3）肱三头肌等长收缩练习：患肢上臂背侧肌肉等长收缩练习，可在健侧肢体协助保护下进行，30次/组，3－4组/天；（4）耸肩练习：耸肩至可耐受的最大力量，保持2秒钟，放松后重复，30次/组，3－4组/天。以及“扩胸”“含胸”等肩关节周围肌肉力量练习；（5）腕关节主动屈伸练习：尽量大范围活动腕关节，30次/组，3－4组/天；（6）术后三天左右：根据情况开始肩关节“摆动练习”。体前屈（弯腰）至上身与地面平行，在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的，待适应基本无痛后增加左右侧向的，最后增加绕环（划圈）动作，逐渐增大活动范围，但不超过90°，每个方向20-30次/组，1－2组/日，练习后即刻冰敷15－20分钟；术后第2-3周：继续并加强以上练习，逐渐加大负荷和被动活动的角度。术后第4-6周：（1）继续并加强以上练习，其中练习时完全无痛以及没有疲劳感的练习可以不再进行。（2）肱二头肌等长肌力练习患肢上臂正侧肌肉等长收缩练习，可在健侧肢体协助保护下进行，30次/组，3－4组/天。术后第7周至3月：此阶段以逐渐恢复关节活动度为主要目的。练习时要求：患侧肢体充分放松；练习在无或微痛前提下进行；动作轻柔，稍慢，切忌暴力。（1）术后6-7周开始尝试去除三角巾保护；（2）肩关节主动力量练习： 前平举：手臂在体前抬起至无痛角度，不得耸肩！于最高位置保持2分，休息5秒，连续5次为1组，2－3组/日。力量增强后伸直手臂进行。 侧平举：手臂在体侧抬起至无痛角度，不得耸肩！于最高位置保持2分，休息5秒，连续5次为1组，2－3组/日。力量增强后伸直手臂进行。

1.术后 0－2周：根据损伤及手术特点，为使踝关节可以愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定，一般需戴2-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习，盲目活动很可能造成损伤！手术后1-3天：（1）活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。但绝对不可引起踝关节活动！5分／组，1组／小时。（2）开始直抬腿练习此练习包括向上的，向内收的侧抬腿以及外展的侧抬腿，向后的后抬腿练习，以强化大腿前后内外侧的肌肉，避免过分萎缩无力。30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。手术后1周：（1）开始膝关节屈曲练习 ：15-20分/次，1-2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。（2）开始膝关节伸展练习 ：15-20分/次，1-2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。（3）开始腿部肌力练习 ：以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量，选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。2、手术后2-4周：如患者踝关节没有石膏固定，即可开始下述练习，如果踝关节有石膏固定，经医生检查后，去处石膏或支具练习踝关节的活动，练习后进行配戴石膏或支具。（1）开始踝主动关节活动度练习主动地屈伸和内外翻踝关节，缓慢、用力、最大限度。但必须在无或微痛范围内！因早期组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。10-15分/次，2次/日。练习前热水泡脚20-30分，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。（2）逐步开始被动踝关节屈伸练习逐渐加力并增大活动度，10-15分/次，2次/日。活动度练习应循序渐进，在2-3月内使踝关节的活动度（即活动范围）达到与健侧相同。（3）踝关节内外翻活动度练习缓慢、用力、最大限度内外翻踝关节。必须在无或微痛范围内，并逐渐增加角度和活动力度！因组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。10-15分/次，2次/日。可在练习前热水泡脚20-30分，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。3.术后4-8周：根据X光检查结果，由专业医生决定是否开始与下肢负重有关的练习。此期可以拆除石膏或支具固定。（1）开始踝关节及下肢负重练习： 前向跨步练习：力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。 后向跨步练习力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。 侧向跨步练习力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。（2）强化踝关节周围肌肉力量： 抗阻“勾脚”抗橡皮筋阻力完成“勾脚（脚尖向上勾的动作）”动作，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。 抗阻“绷脚”抗橡皮筋阻力完成“绷脚（脚尖向下踩的动作）”动作，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。 坐位垂腿“勾脚”练习抗沙袋等重物的重量为阻力完成动作，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。 抗阻内外翻练习抗橡皮筋阻力完成动作，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。4.术后8-12周：（1）加强踝关节及下肢各项肌力练习：开始静蹲练习： 加强腿部力量，以强化下肢功能和整个下肢的控制能力。2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。提踵练习 ：即用脚尖站立，2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。），逐渐由双脚提踵过渡到单脚提踵。台阶前向下练习 ：力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。（2）强化踝关节活动度：保护下全蹲 ：双腿平均分配体重，尽可能使臀部接触足跟。3-5分/次，1-2次/日。注意：此期骨折愈合尚在生长改建，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并应注意安全，绝对避免再次摔倒！5.术后12周：（1）3个月后可以开始由慢走过渡至快走练习。（2）6月后开始恢复体力劳动及运动。